MCAC II: Patologias de Origem Imune

Hipersensibilidade / Alergia

Atopia / Dermatite Atópica

• Dermatopatia pruriginosa, inflamatória e alergica por predisposição genetica à produção de IgE contra alergeneos ambientais. Inflamação crónica origina perda de água transepidermica, epiderme seca origina prurido umbral.
• Pode originar-se numa alteração imunológica ou num defeito primário da função de barreira da pele.
• Crónica, comum (2ª maior frequência, 10 a 15%), complexa.
• Todas as raças mas algumas têm componente genética: terriers. Maior incidencia em fêmeas.
• Sensibilização por via transcutanea (ou inalatoria), principalmente a ácaros, pólens e outros.

Quadro clinico

• 6 meses a 3 anos.
• Prurido que responde bem a corticoides (normalmente é permanente mas pode ser sazonal no pólen ou pulgas), distribuição variável (patas, cabeça, abdómen, tronco, axilas).
• Lesões secundarias, pode complicar-se com otite bilateral eritematosa, foliculite bacteriana superficial, sobrecrescimento de estafilococos ou Malassezia.
• Crostas e eritemas, liquenificação se crónico.
• Gatos: alopecia autoinduzida com erosões na cabeça e pescoço, dermatite miliar, complexo granuloma eosinofilico. Podem apresentar sinais respiratorios (tosse, conjuntivite, rinite).
• Prurido umbral: por acumulação de alergenios. Atopia e outro factor (pulgas, alergenios alimentares) passa o limiar de prurido por adição. Hidratação da pele aumenta o limite de prurido (fazer banhos hidratantes).
• Áreas:
• Periocular: óculos (cuidado ao coças pode originar ulcera da córnea).
• Interdigital: eritema e prurido (DD. pioderma, Malassezia).
• Otopatia: canal auditivo e pavilhão auricular.
• Axilas e virilhas, abdomen.
• Carpos e tarsos >1 (1 é dermatite por ansiedade de separação)
• Pododermatite
• Prurido facial ou alopecia simétrica em gatos.

Diagnóstico

• Clinico: prurido é o sinal principal, descartar sarnas (raspagem, ensaio terapêutico), 3 dos sinais: 6 meses a 3 anos, prurido sensível a glucocorticoides, pododermatite intedigital bilateral eritematosa MA, eritema nos pavilhões auriculares, eritema peribucal.
• Determinação (intradermorreacção, ELISA): parar dessensibilização ou evitar contacto com alergenio.

Tratamento

• Controlavel mas não curavel.
• Controlar dermatites associadas e causas predisponentes (dieta, pulgas).
• Diminui contacto com alergenio (ex. acaricidas)
• Controlo sintomatico do prurido (glucocorticoides)
• Dessensibilização: quando prurido dura > 3 meses / ano. Injecção do animal com baixas quantidades do alergenio repetidamente para reduzir a reacção clinica, demora 6 a 12 meses a responder.
• Topico: 
• não esteroides (farinha de aveia, acetato de AI - antipruriticos em banhos; antisepticos topicos).
• esteroides: glucocorticoides topicos.
• Sistemico: 
• AB
• antihistaminicos
• acidos gordos (linoleico, omega 6)
• corticos sistemicos 
• Corticoterapia até cura, depois reduz-se à dose minima eficaz, aí adiciona-se anti-histaminicos que permitem reduzir, depois acrescenta ácidos gordos (omega 3 e 6) para redução máxima. Se não permite reduzir, faz-se provas serologicas e vacina, se é sazonal pode-se dar corticos em doses altas so nessa epoca, anual pode substituir corticos por ciclosporina (em simultaneo inicialmente porque a ciclosporina leva 4 semanas e depois faz-se desmame de corticos).

Alergias Alimentares

• Ingestão de substancias que originem alergia ou intolerancia alimentar (hipersensibilidade tipo I, III, IV) por glucoproteinas de 10 a 60.000 dalton (trofoalergenios). Geralmente vaca, leite, pescado e trigo. Em gatos vaca, lacteos, pescado, cordeiro, frango, trigo e cevada.
• Qualquer idade, mas maioria com < 1 ano (10 a 20% das alergias). Especialmente < 6 meses e > 7 anos.
• DD: atopia, escabiose, cheiletiella, dermatofitos.

Quadro

• Prurido não sazonal (mas por vezes não se manifesta), intenso e constante, com resposta variavel a glucocorticoides (considerar quando prurido não responde a terapia convencional). Generalizado ou localizado (orelhas, cabeça, pescoço, pes, axilas e inguinal, perineo).
• Lesões em todo o corpo (+ cara), linfadenomegalia, eosinofilia periferica (gatos). Automutilação.
• Sintomas digestivos (vómito, diarreia); eritema e papulas, lesões secundarias, foliculite bacteriana, dermatite por Malassezia, otite externa (+).
• Outras alergias em simultaneo como atopia, DAPP.
• Gatos: alopecia autoinduzida na cabeça e pescoço, dermatite miliar, complexo granuloma eosinofilico.

Diagnóstico

• Indistinguivel de atopia. Quase nunca ocorre com mudança de dieta.
• Prova de dieta de eliminação:
• Dieta caseira com uma carne (cavalo, avestruz, cabra, coelho, pato, peru, veado, crocodilo) e um vegetal (batata, arroz) ¼ ou dieta comercial de proteina hidrolizada (importante em jovens). Não ingerir suplementos, medicamentos ou guloseimas. Rações Hills z/d, Royal Canin Analargen. Em gatos uma unica carne e restringir a saida.
• Mantem-se por 8 semanas, até 10 semanas. Se fizer tratamentos alarga-se 2 semanas.
• Após melhoria reintroduz-se a dieta original comprovando o aparecimento de sinais.
• Determinar alergenio: reintroduzir ingredientes um a um cada 15 dias (quando completamente curado), se aparece prurido voltar à dieta hipoalergenica (< Ag; ou proteina hidrolizada) 15 dias e repetir, se aparece prurido é o alergenio.
• Provas intradermicas e ELISA dão maus resultados.

Tratamento

• Eliminação do alergenio da dieta. Alimentação com dietas comerciais de fontes proteicas limitadas (se não tem sintomatologia), tratar complicações (AB previo em piodermas).
• Pode ser necessário corticos e anti-histaminicos por 4 semanas.
• Taquifilaxia esteroide: deixam de responder ao cortico, mudar para outro.
• Educar o proprietario, supervisionar.
• Controlo de pulgas sempre.
• Experimentar dietas especiais por 2 semanas para encontrar uma que permita maneio a longo prazo (⅓).
• Gatos são refractarios a tudo, ⅓ tem linfadenopatia geral, eosinofilia periferica.

Dermatite Alergica à Picada de Pulga

Hipersensibilidade I e IV aos antigenios da saliva das pulgas. Intensidade do prurido depende do numero de picaduras e grau de sensibilização.

• Quadro clinico
• Raro < 6 meses, dependendo do ambiente dos 1 a 3 anos e 3 a 5 anos. 
• Dermatite pruriginosa com crostas e escamas na área lumbossagrada e MP. Abdomen com papulas, papulas crostosas na prega umbilical. Alopecia por automutilação. Seborreia e pioderma secundarias nas axilas, inguinal, pescoço, orelhas. 
• Gatos: alopecia simetrica na área lombar, dermatite miliar ou erosões e ulceras na cabeça e pescoço, complexo granuloma eosinofilico menos frequente.
• Diagnóstico: historia, manifestação clinica, pulgas ou dejectos (aerossol de piretrinas, pente), intradermorreacção (pouco fiavel, falsos negtivos) 
• Tratamento: 
• Tratar dermatites. 
• Controlo de pulgas (sempre) com adulticidas (maior eficacia selamectina) em todos os animais, e no ambiente com adulticidas e reguladores de crescimento (permetrina, limpeza de materia organica e lixivia). Quando não se controla pulgas, utiliza-se glucocorticoides.

Dermatite Alergica ou Irritativa de Contacto

• Dermatite alergica de contacto: pouco frequente, hipersensibilidade tipo IV contra alergenios de detergentes, champôs, medicamentos, pratos, ervas, etc. 
• Dermatite irritativa de contacto: reacção inflamatoria da pele à exposição a substância nociva. 
• Quadro clinico: periodo de sensibilização implica idade > 9 meses, atinge área de exposição (abdomen, nariz, pescoço, generalizado), com prurido, eritema difuso com papulas ocasionais que evolui a dermatite difusa, pustulas são raras. 
• Diagnóstico: 
• Prova do remendo: coloca-se a substância suspeita em contacto com a pele por 48 a 72h, numa área com tricotomia de 8 a 10 cm, usando adesivo e observa-se formação de eritema ou lesões. 
• Eliminação e re-exposição: retira-se a substância por 7 a 15 dias e confirma-se mediante reaparecimento dos sinais com re-exposição. 
• Tratamento: glucocorticoide topicos ou sistemico, AB, evitar exposição.

Outros processos alergicos

Urticaria

• Pouco frequente. Por exposição a luz solar, calor / frio, infecções, infestações e picadas, medicamentos e vacinas, alimentos, psicogenica.
• Urticaria fria fugas (<24h), (serohemorragico, prurido variavel, angioedema).
• Eliminar causa.
• Grave: glucocorticoides de acção rapida (metilprednisolona succinato sódico, dexametasona fosfato sodico), adrenalina 1%.
• Leve: glucocorticoides orais, antagonistas H1

Hipersensibilidade a picadas

• Gatos: dermatite facial intensa (plano nasal) com pele engrossada, alopecia, erosões, exsudação, crostas, prurido variavel ou dermatite miliar dos pavilhões auriculares.
• Cães: furunculose eosinofilica facial no plano nasal, com lesões elevadas, ulceras, crostas secsa, prurido e dor variavel.
• Possivel exposição a mosquitos (exterior) e aparecimento em areas de pelo curto.
• Evitar exposição (impedir acesso ao exterior, mosquiteiras e insecticidas)
• Glucocorticoides orais ou parentais.

Hipersensibilidade a farmacos

• Hipersensibilidade de I a IV por ampicilina, griseofulvina, tetraciclina, gentamicina, acepromazina, piperazina.
• Lesões variaveis (papulas, vesiculas, ulceras, etc). Prurido variavel, manifestações sistemicas. Podem aparecer passado muito tempo da administração.
• Mais grave e especifico: necrolise epidermica toxica e eritema multiforne.
• Eliminação da medicação confirma diagnostico (sem re-exposição).

Hipersensibilidade a bacterias

• Hipersensibilidade de tipo III a antigeneos da parede de estafilococos.
• Pioderma superficial recurrente.

Hipersensibilidade a hormonas

• Apresentação escassa com eritema e papulas crostosas simetricas e bilaterais (perineo, genital, coxas) que progirdem cranialmente.
• Em fêmeas inteiras com alteração do ciclo ou psudogestação. Machos não sazonal.
• Prova intradermica com progesterona, estrogenio, testosterona e reacção de tipo retardada.
• Castração / OVH.

Maneio Farmacologico do prurido

Glucocorticoides

• Administração prolongada: glucocorticoides de acção curta (prednisona, prednisolona, metilprednisolona), via oral, menor dose possivel, dias alternos (permite recuperar fisiologia por 12h e evitar Cushing, gatos menos susceptiveis). 
• Administrção no inicio da actividade diária. 
• Quando o prurido desaparece diminui-se a dose a metade semanalmente e depois passa-se a dias alternos. Diminui-se à menor dose que controle o prurido. 
• Efeitos secundarios (10%): poliuria, polidipsia, polifagia, depressão ou sonolencia, diarreia, infecções urinarias, pelo seco e mate (metilprednisolona tem menor efeito). 
• Gatos: não usar prednisona (não absorvem ou metabolizam), utiliza-se triamcinolona com dexametasona. Administra-se dose cada 48 a 72 h de prednisolona e metilprednisolona ou 72 a 96 h triamcinolona ou dexametasona, e reduzir a dose com o controlo do prurido. 
• PO pode ser dificil em gatos, utiliza-se parental como acetato de metilprednisolona SC cada 3 a 4 meses, mas pode originar atrofia irreversivel da pele no local de administração, cushing, ICC.

Ciclosporina 

• Cães: uma vez ao dia, melhoria clinica nem sempre ocorre e demora (4 a 8 semanas). Diminui-se toma cada a 2 a 3 dias. 
• Gatos: uma vez ao dia diminuindo a frequencia. Deve ser negativo a toxoplasma, Fiv/ Felv.

Banhos 

• Frequentes com água fresca controlam infecções, hidratam a pele e eliminam alergeneos da superficie.

Tópicos

• Glucocorticoides ou tacrolimus em lesões focais.

Ácidos Gordos 

• Não está clara a proporção Omega 6 e Omega 3 ideal, mas como utilizam as mesmas enzimas podem influenciar a produção de eicosanoides e anti-inflamatórios. 
• Ensaiar efeito por 2 meses.

Antagonistas histaminergicos H1

• Em cães não são uteis, excepto a fexofenadina. 
• Em gatos clorfenamina em conjunto com omega 6 podem diminuir a dose de glucocorticoides. 
• Ensaiar efeito por 2 semanas.

Auto-imunes

Penfigo

• Anticorpos (hipersensibilidade III) contra antigenios nos queratinocitos da pele (desmogleina), levando à separação das celulas (acantolise) com formação de vesiculas, a invasão por cels. inflamatórias forma pustulas, que rompem e formam crostas amarelas. 
• 65% < 6 anos, maioria inicia-se na cara (plano nasal). 

Diagnóstico

Queratinoitos acantolitos e cels. infalmatorias na citologia (de pustula intacta), subcornea no penfigo foliaceo, suprabasal no penfigo vulgar e subepidermica no penfigoide ampoloso.
Biopsia imprescindivel: lesões recentes e representativa, de pele livre de infecções (AB sistemico 2 semanas antes).
Imunofluorescencia.
Lesões sugestivas: pustulas e crostas nas orelhas, pustulas grandes, lesões mucosas ou uniões mucocutaneas, pododermatite.
Anatomia patologica e imunofluorescencia negativas não descarta.
DD. piodermas (cocos na citologia).

Quadro clinico

• Vesiculas, pustulas (breves), crostas amarelas (secas, sobre ulcera), erosões, colaretes epidermicos. Papulas eritematosas. 
• Superficial (penfigo foliaceo): sob a camada cornea, com a variante benigna penfigo eritematoso. Menos grave. Na cabeça (nariz, periocular, orelhas), pés (almofadas plantares) e testiculos podendo generalizar-se (localizado em gatos). 
• Penfigo eritematoso: vesiculo ampoloas ulceradas, rostro (nasal), exacerbação solar, autotraumatismo. 
• Profundo (penfigo vulgar): sobre a membrana basal, variante penfigo vegetante com verrugas. Lesões nas mucosas ou uniões mucosas, pododermatites, sinais sistemicos (febre, anorexia, letargia). 
• Penfigo paraneoplasico ou iatrogenico. Cavidade bucal, uniões mucocutaneas, pele. 
• Penfigoide ampoloso: vesiculas sob a membrana basal (derme), contra uma proteina distinta (não há queratinocitos acantolicos).

Tratamento

• Imunossupressores sistemicos. 
• Corticos tópicos. 
• Prednisolona doses altas, outros esteroide, cortiço oral + cortiço parental em pulsos, cortico oral + azitiopirina, cortico oral + azitiopirina + clorambucilo, cortico oral + sais de ouro / ciclosporina / sulfamidas / ciclofosfamida). Ciclosporina não funciona. 
• 50% necessitam de imunossupressores. Espera-se 2 semanas para valiar efeito do cortico.

Lupus Eritematoso Canino

• Etiopatogenia desconhecida. Anticorpos antinucleares formam complexos imunes (hipersensibilidade III) - antigeneo não cutaneo deposita na pele. 
• Segunda dermatopatia. Qualquer idade, fêmeas.
  
• Lupus eritematoso sistemico: lesões ulcerativas da pele, afecta outros orgãos: sangue (anemia, trombocitopenia imunomediada), rins (glomerulonefrite), articulações (poliartrite erosiva). 
• Diagnóstico: três dos sinais tipicos, ou dois e existencia de anticorpos antinucleares. 
• Tratamento: imunossupressor sistemico.
  
• Lupus eritematoso discoide: benigno, exclusivamente pele (nasal, face). Inicia-se como despigmentaação e desaparecimento do relevo do plano nasal com eritema (sinal precoce) e perda da morfologia, seguida de erosões, ulceras, crostas, podendo exacerbar com luz solar (50%). 
• Diagnóstico: anatomopatologia de lesões leves não ulceradas. 
• DD. penfigo, dermatite bacteriana do plano nasal (AB sistemicos). 
• Tratamento: topicos (corticos, talicromus), em intenso tetracilina sistemica e nicotinamida com topicos, graves imunossupressores sistemicos. Se exarcebado com luz solar aplicar protector. 
• Protector solar + vitamina E oral + esteroide tópico, se não funciona + tetracilinas + niacida, se não funciona + cortiços sistémicos, se não funciona + azotiopirina. 
• Prognostico: controlo 50% a longo prazo, 1 ano de vida para os que não respondem. 
• Casos com sinais cutaneos que afectam outras areas de pele sem sinais sistemicos.

Outras patologias

Dermatite por aglutininas frias

• Crioglobulinas (Ac contra Ag eritrocitarios) precipitam no plasma a baixas temperaturas (0 a 4º) e são produzidas por alterações. Provocam insuficiencia vascular responsavel por alteração cutanea nas áreas distais, e anemia e aglutinação capilar.
• Diagnostico: titulos elevados de aglutininas frias, aglutinação macroscopica de sangue com anticoagular e reversão com aquecimento a 37º, teste de Coombs a 4º.
• Tratamento: eliminar a causa, evitar frio, imunossupressores sistemicos.

Reacções a farmacos

• Principalmente antimicrobianos, aparecendo 7 a 15 dias após administração e levando 5 a 14 dias a recuperar.
• Eritema multiforme: lesões eritematosas com centro claro (papulas, vesiculas, placas, ulceras), limitado a areas de pele (axilas, inguinal) e mucosas (bucal, nasal, auricular), podendo ter sintomatologia sistemica ou regredir espontaneamente.
• Necrolise epidermica tóxica: eritema disseminado em toda a superficie, desprendimento da epiderme, sinais gerais e morte.
• Diagnóstico: histopatologico.
• Tratamento: suspender farmaco, na necrolise epidermica administrar AB (infecções 2ª), fluidoterapia, cicatrizante. Dose imunossupressora de corticos por 10 a 15 dias e diminuição progressiva.

Vasculite

• Inflamação e destruição dos vasos sanguineos com interrupção do fluxo (hipersensibilidade III com deposito de complexos imunes).
• Partes distais com purpura, cianose, ulceras crateriformes, necrose isquemica, edema distal.
• Secundária à vacina da raiva com alopecia e lesões cutaneas.
• Diagnostico: histopatologico.
• Tratamento: suprimir causa, topico (corticos, tacrolimus), combinação com pentoxifilina, imunossupressor sistemico.

Forunculose anal canina

• Fistulas dos tecidos perianais devido a processo inflamatorio imunomediado, podendo ulcerar, ter tenesmo. Pastor Alemão.
• Tratamento: ciclosporina, ciclosporina + ketoconazol (diminui metabolização hepatica da ciclosporina). Melhora em 2 a 4 semanas, cura demora 4 a 5 meses, devendo mater-se tratamento 4 semans após cura. Em casos leves tacrolimus topico. Excisão cirurgica das glandulas perianais em processos pouco extensos e recorrentes (40%).

Imunomediados que simulam piodermas

• Respondem a terapia imunossupressora e não a AB.
• Paniculite nodulosa esteril: inflamação deo paniculo adiposo com formação de nodulos profundos estereis (cães e gatos). Ulceram (⅓) com fistulas de material amarelo-acastanhado ou sanguinolento, pode ter sinais sistemicos.
• Diagnostico: histopatologia (CAAF), descartar microrganismos por cultivo.
• Solitarias eliminam-se cirurgicamente. Multiplas aplica-se corticoterapia imunossupressora 3 a 8 semanas, diminuindo a dose mais 3 a 4 smenas.
• Celulite juvenil: cães < 4 a 6 meses, edema facial (labial, periorbitario, auricular), exsudado purulento, adenopatia (mandibular), edema do prepucio e anus, artrite supurativa, sintomatologia geral. Lesões estereis mas podem ser contaminadas por Staph. pseudointermedius.
• Tratamento: AB 15 dias (não responde, só evita infecções 2ª), lavagem suaves com antisepticos (ouvidos), grliseofulvina (?).
• Dermatite pustulosa eosinofilica esteril, dermatite pustulosa subcornea: histologia com neutrofilos não degenerados, eosinofilos, com ausencia de bacterias ou acantocitos.

Tratamento de dermatopatias autoimunes

• Glucorticoides em dose imunossupressora 
• Indução por 10 a 20 dias com inactivação das lesões, usando metilprednisolona oral bid (risco de pancreatite aguda). Em gatos triamcinolona. 
• Diminuição progressiva da dose até apresentar sinais leves: terapia em dias alternos e metade da dose cada 3 semanas (risco pneumonia - AB aumenta sobrevivencia). 
• 50% requer adição de outro imunossupressor. 
• Outro imunossupressor nao esteroideu (+ cortico) 
• Cães: azatioprina; gatos: clorambucilo. 
• Indução com ambos diariamente, depois cortico dias alternos mantendo imunossupressor todos os dias, administrar imunossupressor em dias que não toma corticos, diminuir dose de cortico a ½ cada 3 semanas, diminuir dose de imunossupressor 2 a 4x. 
• Metade não se controla ou tem efeitos secundarios e acaba por se eutanasiar. 
• Certos processos (adenite sebacea, furunculose anal) respondem a ciclosporina oral. 
• Alternativa (LED, penfigo leve): 
• Topico: corticos ou tacrolimus bid (betametasona dipropionato, beclometasona dipropionato, mometasona furoato, triamcinolona acetonico passando a moleculas debeis como hidrocortisona). 
• Sistemico: tetraciclina (ou doxiciclina) e nicotinamida tid, se melhora baixa-se frequencia a bid por 2 meses, e depois sid. 
• Gatos com penfigo: aurotiomalato sodico IM.