T I: Infecções Uterinas Pós-Parto

Fisiologia

• Periodo pós-parto até completa involução do útero:
• P. puerperal: do parto ate pituitaria responsiva a GnRH (7 - 14d).
• P. intermediário: aumento da pituitária ao GnRH até ovulação (14 - 20d).
• P. pós-ovulatorio: da ovulação a involução completa.
• O fluido deve desaparecer até aos 18 dias, o útero normal em 5 semanas, as carunculas epitelizadas aos 40 a 50 dias.

Classificação

Endometrite

• Após parto (21 - 26 dias), cópula, IA, infusão uterina de produtos abrasivos para o útero.
• Só endometrio / mucosa.
• Subclinicas sem sinais, mas com falhas reprodutivas.
• Clinicas com corrimento mucopurulento.

Metrite

• Infecção tipica do pós-parto (10 - 21 dias).
• Dilatação uterina e corrimento vulvar purulento fétido.
• Afecta endometrio, miometrio, serosa.
• Grau 1: sem sinais sistémicos.
• Grau 2: pirexia, prostração, diminuição da produção de leite.
• Grau 3: toxemia, inapetência, depressão, colapso.
• Raras (9- 25%). Arcanobacterium pyogenes, Anaerobios Gram - (Fusobacterium necrophorum).
• Puerperal: clostridio, por inércia uterina, sinais sistemicos.
• Pos-parto: sem sinais sistemicos, Fusobacterium, Actinomyces.
• Tratamento:
• PGF2a: luteolise, contracções do miometrio, fagocitose uterina, diminui progesterona (que inibe defesa uterina).
• Estrogenios: estimulam defesa uterina, mas abrem junção utero-tubal.
• GnRH: involução do útero, pode aumentar piometra.
• AB intra-uterinos: oxitetraciclina. Ceftiofur sistemico.

Piometra

• Acumulação de exsudado purulento no interior do útero, por persistência do corpo amarelo. Sem descarga vaginal. Por fluido/infecção na ovulação (posparto) ou Trichomoniase.
• Durante o parto o útero é contaminado, por manipulação, dilatação do cervix e membranas fetais em contacto com o exterior. Há descontaminação que deve ocorrer antes da ovulação. Se tiver 1ª ovulação antes de eliminar a contaminação, o cervix fecha e não tem corrimento. A progesterona suprime mecanismos de defesa, como as contracções. A presença do corpo amarelo causa anestro. Tem sinais sistémicos.
• DD: gestação.
• Tratamento: Estrogenios, PGF2a, infusão intrauterina

Factores

• Retenção placentaria
• Distocia - manobra obstetrica, lesão uterina.
• Interveções obstétricas
• Salas de parto sem condições sanitárias
• Partos gemelares - maior distocia.
• Excessiva ou deficiente condição corporal - maior distocia.
• Nº elevado de animais na manada - contaminação.
• Aptidão produtiva (carne vs leite, ambiente no parto)

Sinais clínicos

• Primeira 2 semanas é normal ter exsudados intra-uterinos.
• Patologico é exsudados uterinos após 21 dias ou exsudados fétidos, sero-sanguinolentos (toxémia, septicemia) ou purulentos.

Toxemia e Septicemia (metrite grau 2 e 3)

• Diminuição da produção de leite
• Decubito
• Depressão
• Febre
• Anorexia
• Laminite

Subclinicas / Crónicas

• Utero pouco distendido na palpação.
• Baixa taxa de concepção
• Aumenta nº IA / prenhez
• Aumenta intervalo parto / 1ª IA
• Aumenta intervalo parto / prenhez

Diagnostico

• Exame físico 

• Palpação rectal 
• Pouco utilizado, pouco útil (útero a involuir é difícil concluir, cervix). 
• Inadequado para infecções nos primeiros 15 dias. 
• Detecta volume, ausência de linhas de invocação, aderências, fluidos (> 18 dias). 
• Cervix > 7,5 cm e corrimento purulento vulvar (20 - 26 dias).

• Exame vaginal (vaginoscopia, endoscopia, manual)
  

• Endometrites subclinicas e cronicas. 
• Avaliar resultados de tratamentos. 
• Desinfectar entre vacas (contaminação).
  

• Ecografia
  

• Conteudo mais/menos ecogénico e parede espessada.

• Culturas bacterianas 
• Cara, só em vacarias com elevada incidência de metrites ou renitentes ao tratamento.
   
• Biopsia do endometrio - contraindicado em vacas. 

Tratamento

• Controverso.

Intrauterino

• É o mais utilizado, mas não aumenta fertilidade e é contra-indicado.
• Utero é anaeróbio, alguns AB não funcionam.
• Efeito na actividade dos neutrofilos, pode piorar a defesa.
• Oxitetraciclina tem pH baixo e pode provocar endometrite química.
• Bacterias do útero produzem penicilase (penicilina antes vs depois dos 30 dias).
• Antissepticos intra-uterinos podem ser irritantes, causar lesões (fibrose) e inibir defesa.

Hormonal

• Questionáveis. Ajudam a libertar conteudos purulentos do utero.

• PGF 2a
• Metrite inibe produção de prostoglandina no enometria.
• Prostoglandina destroi CL persistente (sem CL resultados dubios).
• Cio estimula limpeza mecanica e sistema imunologico do utero.
• Piometra: eliminação de pus em 3 a 9 dias (> 85%), recuperação das lesões em 30 dias.

• Estrogénios
• Não há indicação que sejam benéficos. Restritos na UE.
• Pode induzir salpingites por movimento peristaltico invertido.
• Estradiol 17B exógeno diminui actividade do neutrofilos (como no cio).

• Ocitocina
• Doses baixas e repetidas (cada 3 horas - não é pratico) mante ritmo de contracções uterinas.
• Estimula produção de leucotrieno B4, que estimula diapedese de PMN.
• Funciona 48 a 72 horas pós parto, quando há receptores no utero.

Terapia Sistemico e de Suporte

• Fluidoterapida (metrite septica), AINE's (febre, toxemia, anorexia).
• Penicilina, amplicilina, cefalosporinas - IS, custo/beneficio.
• Oxitetraciclina sistémica não tem concentração intra-uterina inibitória de Actinomyces pyogenes.
• Cefalosporinas 3G para vacas de alta produção (0 IS). Penicilina para vacas a não produzir (IS mas barato).

Protocolo de detecção e tratamento precoce

• O produtor deve avaliar a temperatura das vacas na primeira semana pós-parto (a maioria das vacas com problemas desenvolve pirexia nessa semana) E > 39,7ºC fazer exame clinico. 
• Sinais de doença: AI, fluidoterapia, AB sistemico.
• Normal: AI, fluidoterapia.
• 41% das tratadas com AB não têm infecção.
• Stress térmico - têm pirexia mas não têm infecção.
• Resistencia a AB. Medicação excessiva das vacas.
• Sinais clínicos de patologia.
• Na retenções placentarias pós-parto, o tratamento com cetiofur diminui em 70% a incidência de infecções uterinas.

Retenção Placentaria

• Primaria: falta de separação do cotilédone da caruncula por insufiencia proteolise (colagenase).
• Secundária: incapacidade de expelir a placenta depois de separada por atonia uterina. Pode originar infecções.

Retenção > 12h

• Eficiencia reprodutiva.
• Produção de leite.
• Enfermidades pós-parto.
• Taxa de eliminação de vacas.
• A partir do 4º parto, > 6 horas já diminui eficiencia reprodutiva.

Perdas economicas

• 40% diminuição de leite
• 32% aumento de custo com veterinário
• 19% aumento de refugo
• 9% aumento de intervalo entre partos

Fisiopatologia

• Placenta retida está viva, usa O2, glucose e celulas não coram por corantes vitais > 3 dias. Mantida a 0,5º é metabolicamente activa por 8 semanas.
• A placenta retida tem isquemia, anexai, acção bacteriana e liberta substancia que causam inflamação, lesão tecidular e predispõem a metrite.
• PGE2 - imunossupressão.
• Histaminas e prostoglandinas: maior permeabilidade vascular - mais toxemia e septicemia.
• Aumenta proteolise.
• Heparina (mastocitos) - lesões endometriais.
• Diminuição da mobilidade leucocitaria.
• Tracção mecânica - involução atrasada.

Efeitos 

• 60% diminui apetite.
• Involução uterina mais 11 dias.
• Diminui imunidade uterina.
• Diminui produção de leite 0 a 20%.
• Aumenta bacterias uterinas (mais metrite).
• Incidencia 4 - 11%, + no verão. Mortalidade 1 a 4%. Morbilidade 2 a 55%.

Tratamento

• Padrão de expulsão bimodal / passagem de retenção 1ª a 2ª
• 3 dias: proteolise dos cotiledones (bacteriana)
• 7 dias: necrose das carunculas.

• Remoção manual
• 62% podem ser removidas, 27% parcialmente removidas, 11% não separam.
• Aumenta incidencia e severidade de metrites.
• Aumenta intervalo entre partos - 1º CL em 20 dias.
• Só remover se souber que é 2ª. Pode-se cortar a para diminuir a contaminação.

• Hormonas
• Relaxina pode diminuir incidência de retenção quando se induz parto com dexametasona.
• PGF 2a tem resultados inconsistentes.
• Ocitocina: contrai o útero, aumenta fagocitose uterina, mas o problema é a separação caruncula/cotiledone. Na 1ª tem mobilidade aumentada (não usar). Estimula Lk4.
• Estrogenios: nenhum beneficio comprovado. Contracções inversas.

• Antibioticos
• Intrauterinos e sistémicos não diminuem tempo de retenção.
• Até podem atrasar expulsão por inibir proteolise e necrose (putrefacção). A tetraciclina pode inibir colagenase bacteriana.
• Extremos de pH (1.8 a 8.5) podem provocar metrites quimicas.
• Sistemicos úteis para tratar complicações clinicas (ex. metrites).
• Oxitetraciclina injectada na arteria uterina caudal em baixas concentrações (?).

• Colagenase
• Cateterização de uma das artérias umbilicais. Infusão de 1L de 200.000 ui de colagenase, 40 mg Ca, 40 mg bicarbonato de sódio. Aplicar entre 12 e 36h pós-parto. Sem efeitos laterais. Funciona em 94%.
• Possivel extrair manuamente placenta em 36h após tratamento (85%). 
• Diminui retenção placentaria após cesariana.
• Caro.

• Conclusão
• O único tratamento que há evidencia de ser benéfico é a colagenase, mas é caro.
• Retenção > 24h fazer tratamento sistémico (mesmo sem sinais, grande probabilidade de desenvolver pirexia). Cortar a parte exteriorizada da placenta e manter em observação, tratar se tiver sinais ou pirexia.