MCAC I: ECGs

Arritmias

Fisiologia 

O impulso gera-se no nodo SA (pacemaker, região dorsolateral do atrio direito), causando contracção dos atrios (onda P) e sendo conduzido para o nodo AV que tem condução lenta e permite enchimento dos ventriculos (intervalo P-R). O impulso chega ao feixe de His e fibras de Purkinje causando contracção ventricular (QRS). Segue-se a repolarização dos ventriculos (onda T).

Um estimulo simpatico aumenta a frequencia do nodo SA, aumenta a velocidade de condução e diminui o periodo refractario do nodo AV. Um estimulo parassimpatico tem efeito inibitorio, com efeito cronotropico e dromotropico negativo.

Patofisiologia

Disturbios na formação de impulso (excitabilidade)

• Automacidade alterada: aumento da frequencia de despolarização das células pacemaker (taquicardia juncional ou atrial) ou anormal em fibras de Purkinje ou miocardio (por isquemia ou lesão celular, taquicardia ventricular, algumas taquicardias atriais, ritmos idioventriculares).
• Triggered activity: depende da despolarização anterior por trafico anormal de calcio na célula. Na precoce ocorre na repolarização do miocito e manifesta-se em frequencias baixas (causas: hipoxia, anti-arritmogenicos classe III). Tardia após completa repolarização manifesta-se em frequencias altas (causas: toxicidade por digoxina).
• Reentrada: o impulso cardiaco volta a excitar a região já excitada pelo mesmo impulso devido a um bloqueio (por propriedades electricas alteradas) e forma um circuito que se repete enquanto o miocardio não é refractario (algumas taquicardias ventriculares, fibrilhação).

Disturbios na transmissão de impulso (condutividade)

• Envolve um bloqueio com transmissão anormal do impulso (bloqueio SA, bloqueios do feixe, bloqueios AV).

Taquiarritmias

Taquicardia sinusal

• Mais comum. Ritmo sinusal regular com frequencia elevada (>160 bpm cães, >240 bpm em gatos).
• Ondas P normais, QRS estreitos. Frequencia gradualmente aceleração e desaceleração é caracteristica.
• Causa: tonus simpatico, stress, exercicio, dor, hipotensão/hipovolemia, febre, anemia, hipoxia, ICC, hipertiroidismo, desidratação, sepsis, toxicidade, choque, atropina, adrenalina.
• Tratamento: tratar causa, 1º fluidos, analgesicos, transfusão.

Taquicardia atrial

• Complexos atriais ectopicos consecutivos (>3) mais rapido que o ritmo sinusal (>200 bpm), regular, paroxismal. 
• QRS normal, ondas P somam-se a T (se rapido), a forma da onda P depende da origem ectopica.
• Causa: dilatação atrial, ICC, toxicidade (digoxina - digitálicos), via acessoria congenita que escapa o nodo AV, mecanismos de reentrada.
• Tratamento: manobras vagais, B-bloqueadores, bloqueadores de canais de calcio, digitálicos.

“Palpitação atrial”

• Um circuito de reentrada no atrio direito cria despolarizações atriais rapidas e regulares (300 a 600 por minuto). Pode degenerar a fibrilhação.
• Substituição de ondas P por fibrilhação, QRS estreito.
• Causa: bloqueio nodo AV, patologia atrial, irritação miocardia.
• Tratamento: cardioversão electrcica, digoxina, diltiazem, B-bloqueadores.

Fibrilhação atrial

• Comum em cães, raro em gatos. O nodo SA não controla a despolarização e há uma desorganização de impulsos atriais e envolve circuitos de reentrada (400 a 500 impulsos por minuto). Ritmo irregular, irregular rapido, tempo variavel de diastole e pulso variavel. Causa disfunção miocardica progressiva.
• Falta de onda P, intervalos R-R irregularmente irregulares, QRS estreitos, ondas de “palpitar”.
• Ritmo irregular, frequencia aumentada, ritmo não sinusal (não há P antes de QRS), QRS normal, oscilação de linha de base.
• Causa: CMD, regurgitação mitral avançada, endocardiose, anestesia geral, gatos com patologia grave (dilatação atrial 2ª CMH/CMR).
• Tratamento: qunidina (assintomaticos), 1º digoxina (digitálicos),, 2º B-bloqueadores e bloqueadores dos canais de calcio. Ideal 120 a 150 bpm.

Extrassistoles

• Reentradas ou focos ectopicos.
• Extrassistole atrial: Atrio. Tx: Amiodarona, digitálicos. P prematura de morfologia diferente, QRS normal, seguido de pausa compensatoria, ritmo irregular, frequencia aumentada.
• Extrassistole sinusal: sinusal / nodal. P prematura semelhante a sinusal, QRS normal, pausa compensatoria.
• Extrassistole juncional: junção AV.
• Extrassistole ventricular: ventriculo. QRS prematuro e morfologia alargada, T oposta a QRS, pausa compensatoria. 
• Cardiomiopatia arritmogenica do Boxer: 3 extrassistoles seguidas.
• Sindrome do Abdomen Agudo: pode originar extrassistoles ventriculares (hipocalcemia e dor - lidocaina, K+).
• IC (CMD): VPC por IC (hipoxia do miocardio e taquicardia). Furosemida, IECA, Digitálicos, O2.
• > 30 VPC’s/min trata-se. Holter.

Taquicardia juncional

• Ritmo rápido regular com origem na junção AV por aumento da automacidade ou circuito de reentrada.
• Ondas P dentro de complexos QRS, QRS estreitos.
• Causa: toxicidade de digoxina e dilatação atrial.
• Tratamento: ~ taquicardia atrial.

Taquicardia ventricular

• Impulsos ectopicos com origem no ventriculo (>3) e repolarização anormal. Regular no cão, irregular no gato. Pode degenerar a arritmia fatal (risco acrescido em polimorficos ou despolarização R-T).
• QRS bizarro e largo, ondas T gigantes, dissociação AV (ondas P reglares sem relação da QRS), captura (QRS imedeato à terminação de VT), fusão (QRS intermediario entre complexo sinusal e ventricular).
• Causa: patologia cardiaca, farmacos, tambem secundaria a patologias (patologia esplenica, dilatação-volvulo gástrico, trauma).
• Tratamento: lidocaina IV (ER), quinidina IV lenta (ER), digoxina, fluidos, O2, farmacos vasopressores, cardioversão por golpe, desfibrihador. Oral: procaínamida, tocainida, mexiletina, atenolol, amiodarona, propanolol. Corrigir acidose metabolica e hipocalemia.

Fibrilhação ventricular

• Letal, sem pulso por despolarização ventricular caotica. Falta de coordenação resulta em colapso circulatório.
• Ondas erraticas, irregulares variando em amplitude e morfologia.
• Causa: patologia sistemica avançada, doença cardiaca severa.
• Tratamento: desfibrilhação e ressuscitação cardiopulmonar.

Bradiarritmias

Bradiarritmia sinusal

• Ritmo sinusal regular em frequencia inferior (<60 - 70 bpm no cão, <120 bpm gato).
• Onda P normal, QRS estreito.
• Causa: tonus parassimpatico, hipotiroidismo, hipotermia, manobras vagais, hipocalcemia, toxicidade por farmacos, variações normais (braquicefalicos, atleticos, dormir), pressão intracraniana elevada, patologia respiratoria.
• Tratamento: atropina, isopreterenol, antidotos, pacemaker temporario.

Bloqueio sinusal (Sindrome do seio enfermo)

• Falha de formação de impulso no nodo SA que resulta em pausa do ritmo sinusal normal. 
• Pausa > que 2 intervalos R-R (se igual a 2 R-R sugere bloqueio SA), bloqueios AV de 1º e 2º grau, ritmos de escape (de pacemaker subsidiarios) podem não ser suficientes. Taquiarritma com bradiarritmia ou bloqueio seguido de escape.
• Causa: automacidade diminuida, fibrose de tecidos.
• Tratamento: pacemaker.

Parada auricular

• Falta de despolarização atrial por dilação e falta de musculo na auricula.
• Ausencia de ondas P, QRS longos. Hipercalemia: ausencia P + T > ¼ de R.
• Causa: parada atrial persistente (dilatação progressiva do artio que destroi miocardio, tambem distrofia de musculos do ombro), hipercalemia (impede despolarizçaõ), toxicidade por digitalicos.
• Tratamento: diminuir K+.

Ritmos de escape

• Quando o SA deixa de funcionar há pacemakers subsidiarios: atrio, nodulo AV, sistema His-Purkinje. Ritmos de escape juncionais (nodulo AV) têm ritmo de 40 a 60 bpm. Ritmo de escape ventricular (ventriculo) tem 20 a 40 bpm.
• Pausa e contracção de escape.
• Causa: disturbios de condução, digitálicos, tonus vagal.
• Tratamento: patologia primaria, nunca suprimir escape. Atropina, glicopirrolato, isoproterenol, pacemaker.

Bloqueio cardiaco / Bloqueio AV

• 1º grau: PR > 0.13 seg. Ritmo regular, frequencia normal, ritmo sinusal com PQ/PR aumentado. Possivel hipertrofia esquerda. Não tratar, monitorizar.

• 2º grau: P não seguidas de QRS. Falha intermitente de condução do impulso sinusal pelo nodo AV. Ritmo normal, frequencia normal.

• Mobitz tipo 1: aumento progressivo do intervalo P-R até bloqueio de P (bloqueio AV alto), associado a tonus vagal, bom prognostico.
• Mobitz tipo 2: intervalos PR constantes (bloqueio AV baixo), patologia do sistema de condução (patologias cardiacas), prognostico reservado. Bloqueio não antecipável. 
• IC: muitos Ps evidencia aumento do tonus simpatico e IC, taquicardia. Sincope. Pacemaker.

• 3º grau: P não relacionada / sobreposta a QRS. Falha constante e completa da condução AV e ritmos de escape com origem no feixe de HIs (ondas T, QRS ~ normal e curta duração). Por patologias cardiacas. Ritmo regular, frequencia diminuida. Pacemaker.

• Causa: endocardite bacteriana, CMD/CMH, digitálicos, deonça de Lyme, hipercalémia.
• Tratamento: pacemaker permanente, temporario: isoproterenol, dopamina, fazer Holter.

Parada ventricular

• Ausencia de despolarização ventricular, sem pulso, paragem cardiaca.
• Sem QRS ou QRS dissociado (sem contracção efectiva).
• Causa: patologias avançadas. Prognostico grave.
• Tratamento: ressuscitação.

Frequência normal

Arritmia respiratoria

• Por tónus vagal na respiração (inspiração estimula o vago - bradicardia). Também mais marcada por patologias respiratorias inferiores (bronquite crónica).
• Não é IC porque em IC o aumento do tonus simpatico impede arritmia respiratoria.
• Intervalo R-R diminui com inspiração e prolonga na expiração.
• Pode se acompanhar por pequenas alterações na onda P.
• Frequencia normal, ritmo sinusal irregular, zona lenta normal.

Outras

• Dilatação Atrial Direita: frequencia normal, ritmo regular, sinusal, ondas P altas.
• Dilatação Atrial Esquerda: frequencia normal, ritmo sinusal regular, onda P longa.
• Dilatação Cardiaca / Adisson / Hipercalemia: T > ¼ de R.
• Hipoxia do miocardio: ST aumentado (>0,15) ou diminuido (<0,2).
• Efusão pericardica: QRS alternadamente altos e baixo (sugestivo).